Suntem bucurosi sa va impartasim articolul Dr. Alberto Schek despre abordarea terapeutica completa a patologiilor tendinoase. Dr. Schek este medic sef de medicina sportiva, partener medical oficial al SV Werder Bremen si medicul de echipa al Federatiei Nationale Germane de Hochei pe Gazon.
La cel de-al 12-lea simpozion Sportarztezeitung, desfasurat la prestigioasa clinica Arcusklinik din Pforzheim, el descrie algoritmul sau pentru patologiile tendonului si modul in care foloseste cu succes Acure 8000 USGET ca metoda de tratament pentru patologiile cronice ale tendonului. Articolul original a fost publicat in revista de specialitate de medicina sportiva Sportarztezeitung editia #2/2022.
Termenul de „tendinopatie” a fost intotdeauna prezent in ingrijirea sportivilor nostri si face parte din practica clinica de rutina aproape in fiecare zi. Conform datelor din sporturile competitionale si de tineret din ultimii 8 ani, prevalenta relativa a tendinopatiilor in randul sportivilor de echipa este de 22%, tendoanele cel mai frecvent afectate fiind tendoanele rotuliene portante si tendoanele lui Ahile.
Cele mai frecvente tendinopatii la nivelul membrului superior sunt cele ale muschiului extensor radial carp scurt, urmate de tendonul supraspinos. Se constata modificari morfologice comparabile ale tendoanelor membrelor superioare si inferioare, astfel incat se poate presupune ca principii terapeutice similare se aplica atat membrelor superioare, cat si celor inferioare. Intelegerea patogenezei leziunii respective este extraordinar de importanta pentru alegerea celui mai bun tratament specific tendinopatiilor corespunzatoare. In tendonul lezat pot fi prezente simultan mai multe patologii asociate tendinopatiei, ceea ce sugereaza diferite etiologii in dezvoltarea acestuia. Astfel, diferentierea nivelului acut, respectiv un proces cronic degenerativ sau o modificare acuta spre cronica este esentiala pentru un tratament de succes. In practica clinica, aceasta diferentiere ne permite sa decidem asupra tratamentului care este adaptat patologiei prezente. Se considera acum un fapt stabilit ca modificarile tendinoase cronice degenerative nu sunt o reactie inflamatorie mediata de prostaglandine ci sunt, dimpotriva, rezultatul vindecarii incorecte cu hiperplazie angiofibrotica, hipervascularizare, germinare a nervilor si modificari nefavorabile ale structurii colagenului si ale matricei extracelulare cu o capacitate diminuata a tendonului de a stoca si elibera energie in timpul solicitarii.
INVESTIGATIE DIAGNOSTICA
Cand examinam un pacient pentru prima data aici, la institutia noastra, analizam un istoric medical complet si amanuntit; trebuie sa tinem cont intotdeauna de incarcarea cronica de volum a regiunii afectate si de modificarile relevante ale volumului in timpul sesiunilor de antrenament, traume, medicamente, nutritie si multe altele. Ne concentram pe palparea bilaterala, identificarea miscarilor care declanseaza durere, teste functionale/teste de forta (inhibare artrogena), precum si un examen ecografic detaliat, inclusiv imagistica color Doppler/microvascularizare. Discutii intense se concentreaza in prezent pe rolul elastografiei in diagnosticarea si monitorizarea tratamentului pentru tendinopatii. Acest lucru poate creste acuratetea diagnosticului si, in opinia noastra, deschide noi orizonturi pentru monitorizarea tratamentului patologiilor de tendon. Daca este necesar, completam diagnosticul nostru primar cu radiografii specifice (de exemplu patologii acromiale, deformarea lui Haglund, procese de calcificare) si/sau imagistica RMN de inalta definitie. Beneficiul major al RMN este cuantificarea standardizata a leziunii tendonului folosind propriile noastre protocoale RMN specifice tendonului si optiunea de a documenta in mod optim cursul vindecarii in combinatie cu ecografia. Aceasta joaca un rol central in informarea pacientului pe parcursul tratamentului si ii stimuleaza consecventa, in special in cazurile prelungite.
TRATAMENT
De indata ce diagnosticul exact a fost pus, oferim pacientului informatii precise, cu accent pe prioritatile de tratament si cu reabilitarea ghidata de pacient ca sprijin.
Vindecare prin solicitare – tendonul afectat are nevoie de solicitare controlata si crescanda treptat pentru a avea ca rezultat o adaptare favorabila a tesutului. Intreruperea antrenamentului si adoptarea unei atitudini de asteptare nu este oportuna.
Monitorizarea vindecarii prin testarea durerii – o anumita cantitate de durere in timpul tratamentului de antrenament este permisa si nu este contraproductiva. Durerea prelungita sau severa indica suprasolicitare acuta.
Metodele de tratament adjuvant pot fi utilizate cu succes in functie de severitatea si natura afectiunii.
Cele mai obisnuite metode de tratament adjuvant nechirurgical pentru tratarea leziunilor tendonului sunt terapia cu unde de soc extracorporala (ESWT) (de obicei focusata), furnizarea de atele de noapte, electroterapia si tratamentul cu ultrasunete, terapia de infiltratie, de ex. PRP (infiltratie cu plasma imbogatita cu trombocite), HVIGI (injectie cu volum mare ghidata ecografic), infiltratie cu acid hialuronic (LMWHA), scleroterapie cu polidocanol si utilizarea plasturilor cu trinitrat de gliceril. Deoarece dovezile in favoarea acestor metode de tratament nu sunt concludente din cauza zonelor diferite de tratament si a protocoalelor de tratament eterogene, nu poate fi definit nici un „standard de aur”. In cele ce urmeaza, vom descrie algoritmul nostru pentru tratamentul patologiilor de tendon. Deoarece suntem specializati in tratarea persoanelor care sunt implicate activ in sport si a sportivilor de competitie, incercam sa acceleram cursul vindecarii prin kinetoterapie si una sau doua metode suplimentare, tinand cont de orice conditii sezoniere (varf de sezon, competitii de liga, triatlon/maraton), precum si de patologie (Fig. 1).
Aceasta este o forma de antrenament care incorporeaza faza de incarcare concentrica in miscare, in aceeasi masura ca si componenta excentrica (de exemplu, 3 secunde faza concentrica – 3 secunde faza excentrica pe ciclu).
Acest lucru creste timpul de tensiune, care, la randul sau, se pretinde ca influenteaza pozitiv adaptarea tendonului. Ambele metode arata rezultate comparabile in literatura actuala. O publicatie recenta a grupului lui Robert-Jan De Vos descrie o noua metoda de antrenament, „PTLE” (Progressive Tendon Loading Exercises). Acest lucru a fost descris ca fiind chiar mai eficient decat antrenamentul excentric in tratamentul tendinopatiei cronice rotuliene.
a) Acul in regiunea degenerativa
b) In timpul electrolizei, artefacte de gaz
hiperecogen in regiunea care este tratata
Mai mult, trebuie acordata atentie unui echilibru muscular optim intre agonisti/antagonisti si controlului neuromuscular corect al stereotipurilor de miscare. Elementul central al conceptului nostru extins este evaluarea ecografic a leziunilor tisulare si, daca este indicata, inducerea unei reactii inflamatorii acute in tesutul cronic hipoergic prin generarea unui curent galvanic, asa-numita electroliza. Terapia cu electroliza galvanica ghidata ecografic (USGET) a fost stabilita de cativa ani in literatura medicala ca metoda de tratament de succes pentru patologiile cronice ale tendonului.
Cu aceasta metoda, un dispozitiv pentru electroliza (Gymna Acure 8000) genereaza o reactie electrochimica non-termica pe suprafata unui ac de acupunctura care este introdus, ghidat ecografic, in tesutul deteriorat si care actioneaza ca si catod (Fig.2).
Acest lucru determina o reactie inflamatorie acuta cu supraexprimare a PPAR gamma care actioneaza asupra IL-1, TNF si COX-2 prin efectul inhibitor al caii de semnalizare NF-kappa-B in regiunea afectata. Dupa tratarea tesutului prin electroliza, fibrele de colagen nou sintetizate sunt stimulate sa se maturizeze in fibre rezistente la tensiune, prin stimulul specific antrenamentului excentric/HSR.
Fig. 3 prezinta un exemplu al acestei forme de tratament.
Daca noi vase sanguine sunt detectate la scanarea Doppler, suplimentam electroliza cu scleroterapie, folosind polidocanol. Timp de multi ani, aceasta metoda a dat rezultate bune in reducerea durerii asociate tendinopatiilor cronice. Daca la ecografie nu gasim vase noi sau degenerare focala semnificativa a tendonului, sau daca pacientul refuza tratamentul invaziv, oferim si 3 – 5 sedinte de terapie focalizata cu unde de soc, pe langa terapia de antrenament tintita (Fig. 4). Aceasta metoda este non-invaziva si poate fi utilizata in sezonul competitional, de asemenea, reduce semnificativ simptomele durerii si imbunatateste functia. Daca nu se observa nici o imbunatatire dupa utilizarea terapiei cu unde de soc (ESWT), reevaluam programul de antrenament si tipurile de incarcare si discutam despre utilizarea PRP. Datele stiintifice referitoare la PRP sunt eterogene. Exista publicatii care raporteaza rezultate pozitive in combinație cu sau in loc de ESWT. Rezultate pozitive au fost, de asemenea, descrise intr-un studiu dublu-orb randomizat, asupra tendinopatiei ahileene, portiunea medie. In schimb, o analiza Cochrane nu a gasit suficiente dovezi pentru PRP. De exemplu, dovezile neclare pot fi explicate de diferitele marci care produc sisteme PRP, cantitati variate de trombocite active, locuri de injectare, protocoale de injectare si mulți alti factori in plus.
Experiența noastra cu PRP este pozitiva. Preferam administrarea peritendinoasa de mare volum sub ghidaj ecografic (!) si, daca este necesar, aplicarea intralezionala suplimentara, desi consideram ca aceste afectiuni tin de domeniul electrolizei. Mai recent, multi autori s-au preocupat de tratarea tendinopatiilor cu acid hialuronic. Au fost raportate rezultate pozitive pentru umar si cot. Folosim acid hialuronic cu greutate moleculara mica, cu efecte pozitive in special pentru achilodinia care nu raspunde la tratament si asteptam cu nerabdare date prospective si dovezi stiintifice mai recente. In cazul in care metodele de tratament prezentate in algoritm nu obțin un succes de durata si pacientul continua sa fie restrictionat semnificativ in ceea ce priveste sportul, sau daca inca se constata afectiuni semnificative/rupturi partiale sau degenerare, ultima solutie este efectuarea unei proceduri chirurgicale cu debridarea portiunilor degenerate ale tendonului, tenotomie, fasciotomie, rezectie osoasa, denervare, dezinsertie, etc. Daca aceasta este efectuata prin interventie endoscopica sau operatie deschisa, depinde doar de experienta chirurgului.
REZUMAT
Tendinopatia este o patologie cu multe manifestari diferite, condusa de un dezechilibru intre starea cronica si rezistenta la tensiune a tesutului. Terapia atotcuprinzatoare, bine structurata, poate fi stabilita cu ajutorul unui algoritm de tratament. Clarificarea patologiei si a prognosticului, responsabilitatea proprie a pacientului in timpul reabilitarii si antrenamentului, precum si o mare cantitate de rabdare, sunt extrem de importante in tratamentul tendinopatiei.
Este responsabilitatea noastra ca terapeuti sa recunoastem limitele sportivilor nostri, sa le influentam pozitiv si sa oferim cea mai buna terapie posibila folosind metodele de tratament pe care le avem la dispozitie, dovedite stiintific.